Приложение № 5
к постановлению Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 12 мая 2015 г. № 158п
Форма
В  УПФР по г. Костроме и Костромскому району
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе
из негосударственного пенсионного фонда
в Пенсионный фонд Российской Федерации
х	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)
ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
0	1		0	1		1	9	8	0	
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской	х	

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
1	0	9		1	0	9		5	0	5		0	0	
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

	,
срок действия )
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд  

НПФ ЗОЛОТОЙ ЗАПАС
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	,

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок с года подачи настоящего заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании  

ВЭБ УК
(наименование управляющей компании)

РАСШИРЕННЫЙ
(наименование выбранного инвестиционного портфеля)

х	прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование 	

	отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии 	
		
(нужное отметить знаком X)
3	1	0	5	2	0	1	5		ИВАНОВ	
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи